40 años de la Ley General de Sanidad: una mirada al futuro del Sistema Nacional de Salud

Cuarenta años después de la Ley General de Sanidad, sus principios siguen vigentes, pero el sistema necesita adaptar su organización a una nueva realidad. Luis Rosado Bretón, asesor en Salud y Bienestar de Fundación Fidys, reflexiona sobre la cohesión territorial, la evaluación de resultados y los retos de la gestión sanitaria.

Esta tribuna del Dr. Luis Rosado Bretón, asesor en Salud y Bienestar de Fundación Fidys, conecta con la perspectiva estratégica de «Sanidad en clave de futuro», la iniciativa institucional de la Fundación dedicada a la reflexión, el análisis y la generación de propuestas sobre los grandes desafíos del sistema sanitario. Pulso Médico contribuye a compartir este conocimiento mediante el análisis y la divulgación.

Una ley que transformó la sanidad española

Hay leyes que regulan una realidad y hay leyes capaces de transformarla. La Ley General de Sanidad de 1986 pertenece, sin duda, a este segundo grupo.

Cuarenta años después de su aprobación, debemos acercarnos a ella con una doble actitud: con el reconocimiento que merece una de las grandes reformas de nuestra democracia y, al mismo tiempo, con la capacidad crítica necesaria para valorar si el marco sanitario que diseñamos entonces sigue siendo suficiente para afrontar los desafíos de las próximas décadas.

En mi opinión, los principios fundamentales de aquella ley siguen plenamente vigentes, pero el Sistema Nacional de Salud necesita actualizar profundamente sus instrumentos, su gobernanza y su forma de gestionar.

No se trata de cuestionar la Ley General de Sanidad, sino de hacer con ella lo que ella hizo hace cuarenta años con la sanidad española: adaptarla a una nueva realidad social, económica, tecnológica y demográfica.

Cuando se aprobó la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, España estaba construyendo un nuevo modelo sanitario. La norma estableció los fundamentos del Sistema Nacional de Salud, basado en la universalidad, la integración de los servicios y la coordinación entre las distintas Administraciones sanitarias.

La descentralización constituía uno de sus elementos esenciales y acabaría dando a las comunidades autónomas un papel protagonista en la gestión sanitaria. Es difícil exagerar la importancia de aquella transformación.

La sanidad española pasó de un modelo fundamentalmente vinculado a la Seguridad Social, de inspiración bismarckiana, a otro basado en una concepción más amplia del derecho a la protección de la salud y próximo al modelo Beveridge.

Al mismo tiempo, se inició un proceso de descentralización que culminaría con las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas.

Descentralización y cohesión del sistema

La descentralización tenía y tiene mucho sentido. Permite acercar las decisiones al ciudadano, adaptar las políticas a las características de cada territorio y favorecer la innovación y la capacidad de gestión.

Pero también plantea una exigencia que, cuarenta años después, sigue plenamente vigente: descentralizar no puede significar fragmentar.

Durante mi etapa de responsabilidad al frente de la sanidad valenciana pude comprobar directamente las ventajas y las dificultades de gestionar un servicio de salud dentro de un sistema descentralizado.

La proximidad permite conocer mejor los problemas y tomar decisiones con mayor rapidez, pero también demuestra que muchas cuestiones fundamentales no pueden resolverse desde una única comunidad autónoma.

La política de profesionales, la incorporación de nuevas tecnologías, la evaluación de medicamentos y procedimientos, los sistemas de información, la investigación, la salud pública o la movilidad de los pacientes requieren, en muchos casos, una visión que trascienda las fronteras administrativas.

Las comunidades autónomas deben disponer de capacidad suficiente para organizar sus servicios de acuerdo con sus necesidades, pero el Estado debe garantizar derechos comunes, estándares de calidad, prestaciones homogéneas, sistemas de información interoperables y políticas que requieren una visión nacional.

Más autonomía de gestión y, al mismo tiempo, más cohesión del sistema no son conceptos contradictorios; son complementarios.

En este contexto adquiere especial relevancia la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que nació precisamente para responder al escenario creado por la descentralización y establecer mecanismos de cooperación y coordinación entre el Estado y las comunidades autónomas.

Fue una ley necesaria y acertada. Introdujo instrumentos relacionados con la cartera de servicios, los profesionales, la investigación, la calidad, la información sanitaria, la salud pública y la participación, y reforzó el papel del Consejo Interterritorial como órgano de cooperación entre las Administraciones sanitarias.

Evaluar para mejorar

Sin embargo, más de veinte años después de su aprobación, tenemos pendiente desarrollar plenamente su potencial. Necesitamos recuperar su espíritu y convertir sus instrumentos en verdaderas herramientas de gobierno del SNS.

No basta con disponer de mecanismos de coordinación; debemos utilizarlos para conseguir resultados comunes y evaluables.

El SNS debería contar con objetivos nacionales de salud, indicadores homogéneos y sistemas transparentes que permitan conocer los resultados obtenidos por los diferentes servicios de salud. No para establecer rankings simplistas entre comunidades autónomas, sino para aprender unos de otros y extender las mejores prácticas.

Durante mis años de gestión sanitaria aprendí que comparar resultados es una de las mejores herramientas para mejorar. La comparación bien utilizada no pretende señalar a quien obtiene peores resultados, sino identificar qué hacen de manera diferente quienes consiguen mejores resultados con recursos similares.

Esa cultura de evaluación sigue siendo una asignatura pendiente. Durante demasiado tiempo hemos medido fundamentalmente actividad: consultas, intervenciones, altas, pruebas diagnósticas o estancias hospitalarias.

Pero producir más actividad no significa necesariamente producir más salud. Necesitamos avanzar hacia un sistema que mida resultados clínicos, seguridad, calidad, experiencia del paciente, accesibilidad y eficiencia, y que incorpore esos resultados a la toma de decisiones.

Continuidad asistencial y necesidades de las personas

Este cambio resulta aún más necesario porque el paciente de 2026 no es el paciente de 1986. España tiene una población más envejecida, una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y un número creciente de personas con multimorbilidad, dependencia o necesidades de cuidados prolongados.

El paciente actual no encaja necesariamente en una consulta, una especialidad o un episodio asistencial; con frecuencia necesita atención primaria, especializada, hospitalaria, rehabilitación, atención domiciliaria y servicios sociales.

Por ello debemos pasar de un modelo organizado alrededor de episodios asistenciales a otro centrado en las personas y sus necesidades.

La continuidad asistencial debe dejar de ser una declaración de intenciones y convertirse en una característica estructural del sistema.

Esto nos lleva necesariamente a la relación entre sanidad y servicios sociales. No podemos seguir tratando por separado problemas que en la vida cotidiana aparecen conjuntamente.

El envejecimiento, la dependencia, la discapacidad, la fragilidad y muchas enfermedades crónicas exigen respuestas coordinadas. La transformación del SNS debe producirse también en este ámbito.

Prevenir y promover la salud

Algo similar ocurre con la prevención y la salud pública. La Ley General de Sanidad ya incorporaba hace cuarenta años la promoción de la salud y la prevención como elementos esenciales.

Sin embargo, nuestro sistema continúa destinando buena parte de sus recursos y capacidad organizativa a atender la enfermedad una vez que se ha producido.

Tenemos que reforzar la prevención y la promoción de hábitos saludables y cambiar, al mismo tiempo, nuestra forma de medir el éxito del sistema.

El objetivo no debería ser simplemente atender más enfermedades, sino conseguir que las personas vivan más años y, sobre todo, que lo hagan con buena salud y calidad de vida.

Tecnología al servicio de la transformación sanitaria

La revolución tecnológica añade otra dimensión a esta transformación. En 1986 era imposible imaginar la historia clínica electrónica, la medicina genómica, las terapias avanzadas, la cirugía robótica, la telemedicina o las posibilidades actuales de la inteligencia artificial.

Pero también aquí debemos evitar un error: confundir digitalización con transformación. Podemos digitalizar estructuras del siglo XX y seguir teniendo organizaciones del siglo XX.

La tecnología solo tendrá verdadero valor si modifica la manera de prestar asistencia, organizar los servicios y relacionarnos con ciudadanos y profesionales.

La inteligencia artificial puede ayudar a mejorar el diagnóstico, la planificación, la gestión de listas de espera, la investigación o la utilización de los recursos, pero ninguna tecnología resolverá por sí sola los problemas organizativos del sistema.

La transformación digital debe estar al servicio de la transformación sanitaria y no al contrario, y debe desarrollarse con criterios de cohesión para evitar nuevas desigualdades territoriales.

La interoperabilidad de la información clínica y el acceso seguro a los datos deberían ser elementos esenciales de un verdadero Sistema Nacional de Salud.

Los profesionales como principal activo

Hay otro elemento determinante: los profesionales. Después de muchos años de gestión sanitaria, una de las conclusiones que tengo más claras es que el principal activo de cualquier organización sanitaria son las personas que trabajan en ella.

Podemos cambiar estructuras, leyes, tecnologías y modelos de financiación, pero son los profesionales quienes finalmente diagnostican, tratan, cuidan, investigan y acompañan a los pacientes.

Necesitamos recuperar la capacidad de atraer y retener talento, mejorar la organización del trabajo, reconocer el esfuerzo y aumentar la autonomía profesional.

Pero autonomía y responsabilidad deben ir juntas. Necesitamos organizaciones capaces de confiar más en sus profesionales y profesionales que participen y asuman mayor responsabilidad en los resultados de las organizaciones en las que trabajan.

Modelos de gestión y colaboración público-privada

También debemos abordar con menos prejuicios el debate sobre los modelos de gestión y la colaboración público-privada.

La sanidad pública debe continuar siendo el eje vertebrador del sistema y garantizar el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud.

Pero eso no significa renunciar a aquellas fórmulas de colaboración que puedan aportar capacidad de respuesta, innovación o eficiencia cuando estén sometidas a reglas claras, transparencia, evaluación y responsabilidad.

La discusión no debería centrarse únicamente en quién presta el servicio, sino en qué modelo proporciona mejores resultados para el paciente con calidad, seguridad, equidad y sostenibilidad.

Financiación y valor en salud

La financiación constituye, lógicamente, otro de los grandes retos. El SNS necesita recursos suficientes, pero también necesita utilizar mejor los recursos disponibles.

Durante demasiado tiempo hemos hablado casi exclusivamente de gasto sanitario. Deberíamos hablar más de inversión sanitaria, de valor y de resultados. No todo gasto sanitario produce el mismo resultado.

Necesitamos evaluar tecnologías, medicamentos, procedimientos y modelos organizativos y tomar decisiones basadas en la evidencia y en el valor que aportan al paciente.

La sostenibilidad no consiste simplemente en gastar menos, sino en obtener más salud por cada euro invertido.

Una gobernanza con compromisos evaluables

Para conseguirlo necesitamos también mejorar la gobernanza del sistema. El Consejo Interterritorial debe seguir siendo el principal espacio de cooperación entre el Estado y las comunidades autónomas, pero probablemente necesitamos reforzar su capacidad estratégica.

Un Sistema Nacional de Salud moderno necesita objetivos nacionales de salud, indicadores comunes, compromisos evaluables y mecanismos de seguimiento.

La cooperación no debería depender únicamente de la voluntad política del momento, sino formar parte de la arquitectura estable del sistema.

En este sentido, desarrollar plenamente la Ley de Cohesión y Calidad debería convertirse en una de las prioridades de la próxima etapa.

Actualizar el marco normativo

Llegados a este punto, es inevitable preguntarse si el marco legislativo actual es suficiente para afrontar esta nueva etapa.

No creo que debamos empezar de cero. La Ley General de Sanidad ha demostrado una extraordinaria capacidad de adaptación porque sus principios siguen siendo válidos. Pero sí necesitamos actualizar profundamente el marco normativo del Sistema Nacional de Salud.

La Ley General de Sanidad y la Ley de Cohesión y Calidad deberían constituir la base de un nuevo pacto sanitario capaz de responder a los desafíos de las próximas décadas: la cronicidad y el envejecimiento, la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales, la salud pública, la medicina personalizada, la inteligencia artificial, la utilización de los datos sanitarios, la evaluación de resultados, la participación de los pacientes, la política de profesionales y la sostenibilidad del sistema.

Preservar el sistema mediante su transformación

Cuarenta años después, el reto vuelve a ser transformar. En 1986 tuvimos la capacidad política y sanitaria de construir un sistema diferente. Hoy necesitamos tener una ambición semejante.

No podemos afrontar los próximos veinte años con estructuras diseñadas para los últimos cuarenta, pero tampoco debemos caer en la tentación de pensar que todo lo anterior está equivocado.

Nuestro Sistema Nacional de Salud tiene enormes fortalezas. Sus profesionales son una de ellas. La universalidad, la equidad, la solidaridad y la atención integral siguen siendo principios irrenunciables, y la descentralización ha permitido desarrollar servicios de salud capaces de innovar y adaptarse a las necesidades de sus ciudadanos.

Precisamente por eso debemos reformarlo. Porque preservar un sistema no significa mantener intactas sus estructuras. Preservar un sistema significa ser capaces de transformarlo para que siga cumpliendo su función.

La mejor manera de celebrar los cuarenta años de la Ley General de Sanidad no debería ser únicamente recordar lo que conseguimos en 1986, sino preguntarnos si tenemos hoy la misma capacidad de transformar que tuvieron quienes hicieron posible aquella ley.

El Sistema Nacional de Salud necesita una nueva etapa basada en la prevención, los resultados, la continuidad asistencial, la innovación, la autonomía y responsabilidad de los profesionales, una mejor gestión y una verdadera cultura de evaluación.

Y necesita, sobre todo, recuperar plenamente el espíritu de cohesión que inspiró la Ley 16/2003.

Porque el futuro del Sistema Nacional de Salud no dependerá únicamente de cuánto gastemos ni de cuántos recursos incorporemos, sino de nuestra capacidad para conseguir que todos los recursos, todas las tecnologías, todos los profesionales y todas las Administraciones trabajen con un mismo objetivo: mejorar la salud y la vida de los ciudadanos.

Hace cuarenta años España fue capaz de transformar su sanidad. Ahora nos corresponde demostrar que seguimos siendo capaces de hacerlo.

Referencias normativas

Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.