Seguridad Clínica 360º: del error que se comunica a la decisión que protege al paciente

Comunicar un error solo inicia el camino hacia una atención más segura. La jornada Seguridad Clínica 360º, organizada por Fundación FIDYS, reunió en Madrid a profesionales y gestores para debatir cómo convertir los incidentes en mejoras concretas, reforzar la confianza de los equipos y dar al paciente una participación real.

Cuando el riesgo se convierte en costumbre

«Si esto nos pasa todos los días». Raquel Barba recurrió a esta frase para describir una situación reconocible en las organizaciones sanitarias: un problema se repite, los profesionales aprenden a convivir con él y termina incorporándose a la rutina. Puede ser una alergia que no aparece donde debería, un medicamento difícil de localizar en el sistema o una información que se pierde entre unidades.

La pregunta que sigue resulta incómoda: si ocurre con frecuencia, ¿por qué nadie lo había comunicado? Su respuesta remite al miedo, la vergüenza, la normalización del riesgo y la confianza que los equipos depositan en su organización.

Ese recorrido entre detectar un problema y conseguir que se corrija atravesó la jornada Seguridad Clínica 360º, celebrada el 1 de octubre de 2026 en la sede de Fundación ONCE, en Madrid. Fundación FIDYS impulsó el encuentro con la colaboración del Círculo de la Sanidad, dentro de Sanidad en clave de futuro.

Bajo el lema «Repensando el error para transformar el sistema», las tres mesas conectaron la experiencia asistencial con la cultura de los equipos y las decisiones de gestión. El debate avanzó desde los fallos que aparecen en el trabajo cotidiano hasta la responsabilidad de quienes deben proporcionar recursos y comprobar que las mejoras se mantienen.

Una pregunta que implica a toda la organización

En la bienvenida, Carlos Domínguez, del área de Relaciones Institucionales de ILUNION, propuso ampliar la mirada ante un error: averiguar qué ha sucedido y qué puede cambiarse para evitar su repetición. Vinculó esa perspectiva con el aprendizaje del ámbito de la discapacidad, donde identificar las barreras del entorno permite actuar sobre ellas.

Juan Carlos Sánchez, CEO de Fundación FIDYS, presentó la iniciativa como un espacio para reunir experiencias y trasladar el conocimiento a la formación, los recursos y las decisiones sanitarias. Su intervención dejó una pregunta dirigida a todos los asistentes: «¿Qué podemos hacer desde nuestra responsabilidad para que la atención sea más segura?».

Mercedes Carrasco, asesora científica de FIDYS y conductora de la jornada, explicó la necesidad de conectar la práctica clínica, la organización del trabajo y la gestión. El aprendizaje, sostuvo, debe alcanzar los procedimientos y las condiciones en las que se presta la asistencia.

No puede haber una atención verdaderamente segura si no es también accesible.

Carlos Domínguez, Relaciones Institucionales de ILUNION.

Mesa 1. Del fallo al impacto: cómo convertir errores en conocimiento útil

Moderada por José Joaquín Mira, la primera mesa reunió a Raquel Barba Martín, Mercedes Vinuesa Sebastián y Silvia Manrique Rodríguez. Desde las perspectivas de medicina, calidad y farmacia, analizaron dónde se producen los fallos y cómo convertir su revisión en barreras de seguridad que alcancen a toda la organización.

Las transiciones: donde la información puede perderse

Silvia Manrique Rodríguez, del Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, situó uno de los puntos críticos en los ingresos, las altas y los traslados entre unidades.

En esos momentos cambian las responsabilidades y resulta especialmente importante disponer de información actualizada. Reconstruir qué medicamentos toma realmente una persona y adaptar el tratamiento a su situación durante el ingreso exige coordinar datos y decisiones de distintos profesionales.

Manrique explicó que las dificultades también aparecen en los cálculos de dosis y en el uso de los programas informáticos. La prescripción electrónica ayuda a resolver problemas, pero puede introducir otros, como seleccionar una presentación o una vía de administración equivocadas entre múltiples opciones.

Mercedes Vinuesa Sebastián, coordinadora de Calidad del Hospital Universitario de La Princesa, amplió el análisis al recorrido completo del paciente. Examinar únicamente la última actuación deja fuera las condiciones que hicieron posible el fallo. La revisión debe seguir todo el proceso, incluidas las transferencias de información y las comprobaciones entre servicios.

Su reflexión cuestionó la dependencia de soluciones individuales. Un profesional experimentado puede detectar un problema y resolverlo a tiempo, pero la organización necesita convertir ese conocimiento en procedimientos que protejan también al siguiente paciente.

Comunicar antes de que aparezca el daño

Raquel Barba Martín, responsable del Área Médica y de Seguridad del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, destacó el avance que supone hablar de los errores sin sentirse señalado. La posibilidad de comunicar depende de que los profesionales perciban que hacerlo sirve para analizar y mejorar.

La mesa abordó también los incidentes interceptados antes de llegar al paciente. Que una persona o una comprobación detenga el error proporciona información valiosa sobre las barreras que funcionan y las vulnerabilidades que siguen presentes.

La ausencia de daño no elimina la oportunidad de aprender. Revisar estos episodios permite actuar antes de que una situación similar tenga consecuencias y extender a otros equipos aquello que ha funcionado.

Comprobaciones que tengan sentido en la práctica

Barba advirtió de la sobrecarga de formularios y comprobaciones cuyo propósito no siempre se comprende. Defendió herramientas sencillas y aplicables al trabajo cotidiano, frente al cumplimiento rutinario de tareas que los profesionales no relacionan con una mejora.

La fatiga de alertas ofreció otro ejemplo. Acumular avisos puede dificultar que se distinga el verdaderamente relevante. Su reflexión invitó a revisar qué alertas aportan valor y cómo ajustarlas al contexto del paciente.

La identificación también apareció como un ámbito en el que la confianza en una herramienta puede resultar insuficiente. Las intervenciones subrayaron la necesidad de realizar las comprobaciones previstas y explicar al paciente por qué se repiten, para que comprenda su función y participe en ellas.

Mesa 2. Cultura de seguridad: del individuo a la inteligencia colectiva

La segunda mesa, moderada por Jesús María Aranaz Andrés, contó con Carlos Zarco Alonso, Esther Rey Cuevas y Mercedes Ortiz Otero. El debate examinó cómo construir equipos capaces de comunicar dificultades, compartir soluciones y mantener la confianza cuando se produce un error.

La confianza se decide en la respuesta al profesional

Carlos Zarco Alonso, director médico de HLA Hospital Universitario Moncloa, situó una parte decisiva de la cultura de seguridad en la respuesta de los responsables cuando alguien plantea un problema.

Recibirlo como una crítica personal puede cerrar futuras conversaciones. Reconocerlo como una oportunidad de mejora contribuye a que el equipo vuelva a comunicar lo que observa. La confianza se construye en esas respuestas concretas.

Zarco advirtió de que registrar incidentes no equivale a aprender. Una base de datos puede acumular información sin producir cambios. Para que la notificación tenga sentido, la organización debe analizarla y explicar qué decisiones ha tomado.

Si tienes una base de datos enorme, puede ser un cementerio de datos estupendo si nadie lo analiza.

Carlos Zarco Alonso, director médico de HLA Hospital Universitario Moncloa.

Liderar también significa estar en las unidades

Esther Rey Cuevas, directora de Enfermería del Hospital Universitario La Paz, trasladó la cultura de seguridad al trabajo de los mandos intermedios. Defendió su presencia en las unidades, las rondas de seguridad y el ejemplo cotidiano de quienes supervisan los cuidados.

Su intervención vinculó esa responsabilidad con la disponibilidad de recursos: los equipos necesitan dispositivos, materiales y una organización que les permita aplicar las prácticas previstas. También deben comprender cómo sus actuaciones influyen en los resultados.

Como experiencia, destacó la enfermera de hemovigilancia de La Paz, que acompaña a los profesionales en el proceso transfusional. Describió el esfuerzo de escuchar las dificultades de las unidades, explicar los procedimientos y construir una relación en la que los equipos soliciten ayuda.

Compartir las soluciones para evitar que el error se repita

Mercedes Ortiz Otero, jefa del Área de Desarrollo, Calidad y Responsabilidad Social del Hospital Universitario de Fuenlabrada, insistió en devolver a los profesionales el resultado del análisis. Si una mejora queda limitada a quienes revisaron el incidente, otros compañeros pueden encontrarse de nuevo con el mismo problema.

También planteó compartir el aprendizaje entre organizaciones. Las barreras desarrolladas en un hospital pueden resultar útiles en otro. Para ello defendió un núcleo de información común que facilite intercambiar las características de los incidentes, sus factores contribuyentes y las soluciones adoptadas.

Como experiencia de su centro, destacó el trabajo multidisciplinar del comité de mortalidad y su contribución a identificar situaciones que requieren un análisis desde la gestión de riesgos.

El paciente ve el recorrido completo

La participación del paciente ocupó un lugar destacado en la conversación. Zarco cuestionó la distancia entre situarlo en el centro de las presentaciones y darle espacio en las decisiones de organización.

Su argumento partió de una diferencia de perspectiva: cada servicio conoce una parte de la asistencia, mientras el paciente experimenta el recorrido desde que entra hasta que sale. Esa visión permite reconocer problemas de coordinación que pueden pasar inadvertidos desde una unidad.

Ortiz propuso facilitar vías para que pacientes y familiares comuniquen situaciones que puedan afectar a su seguridad. Rey defendió explicarles los cuidados, invitarles a participar y favorecer que pregunten.

La accesibilidad dio a esta reflexión un sentido especialmente concreto. Una indicación que no se comprende, una llamada que no se percibe o una herramienta que no se puede utilizar pueden interferir en la atención. Participar requiere disponer de condiciones para hacerlo.

Mesa 3. Seguridad del paciente: una prioridad que exige decisiones valientes

La tercera mesa, moderada por Francisco José Ponce Lorenzo, reunió a Alberto Pardo Hernández, Mario García Gil y Andrés Navarro Ruiz. Sus intervenciones trasladaron el debate a las prioridades de gestión, la asignación de recursos y la responsabilidad de conseguir que los planes se conviertan en cambios efectivos.

Decidir dónde actuar primero

Alberto Pardo Hernández, subdirector general de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente de la Comunidad de Madrid, señaló los riesgos relacionados con los medicamentos como un ámbito prioritario. Mario García Gil, gerente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, compartió ese foco.

Andrés Navarro Ruiz, gerente de la Agrupación Sanitaria Alicante-Sur, introdujo un matiz. Situó su preocupación principal en las transiciones y en los intervalos en los que la responsabilidad sobre una persona puede quedar poco clara.

Describió el riesgo de un paciente que ha dejado de depender de un equipo y todavía no ha sido asumido plenamente por el siguiente. Su intervención amplió el análisis a la continuidad de los cuidados, los horarios y la coordinación entre unidades y niveles asistenciales.

Las diferencias mostraron que priorizar exige examinar tanto los incidentes conocidos como los puntos del proceso que pueden quedar menos visibles.

La fatiga de detectar problemas que siguen sin resolverse

Pardo situó una dificultad relevante en la ejecución y el seguimiento de los planes. Defendió incorporar el conocimiento de los profesionales y facilitar las herramientas necesarias para aplicar las mejoras. Quienes trabajan directamente con los pacientes, explicó, conocen los detalles del proceso sobre el que hay que intervenir.

García Gil describió su papel como gerente desde el acompañamiento a los equipos y la búsqueda de soluciones. Su reflexión puso nombre a un desgaste distinto del provocado por las alertas o los formularios: el de comunicar riesgos y comprobar que siguen pendientes.

Navarro aportó la perspectiva de quien pasa de dirigir un servicio de farmacia a asumir una responsabilidad más amplia. La gerencia obliga a atender riesgos de ámbitos diversos y a apoyarse en los profesionales que mejor los conocen.

En las tres intervenciones, el liderazgo quedó ligado a decisiones concretas: escuchar, proporcionar recursos y sostener el seguimiento.

Hay fatiga porque no implementamos soluciones.

Mario García Gil, gerente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Tecnología con información fiable y supervisión profesional

La digitalización y la inteligencia artificial aparecieron a lo largo de la jornada como herramientas con potencial para apoyar la asistencia y reducir tareas. También suscitaron preguntas sobre su uso, la calidad de los datos y el riesgo de confiar en exceso en sus resultados.

En la tercera mesa, García Gil cuestionó la práctica de copiar y pegar notas de evolución en la historia clínica cuando dificulta reconocer qué ha cambiado en el paciente. Relacionó esa preocupación con la necesidad de preservar la entrevista clínica y la exploración al incorporar nuevas herramientas.

Pardo subrayó las oportunidades de la transformación digital cuando se utiliza adecuadamente. La conversación retomó así una cuestión que Zarco había planteado en la mesa anterior: la necesidad de supervisión profesional frente a una confianza excesiva en la tecnología.

Introducir una herramienta exige revisar qué problema resuelve, cómo se integra en el trabajo y qué nuevas dificultades puede generar.

Comparar para mejorar exige datos comparables

El debate alcanzó también la interpretación de los indicadores. García Gil señaló que notificar más incidentes no convierte automáticamente a un hospital en mejor o peor: aporta información que debe utilizarse para actuar.

Pardo explicó que comparar resultados requiere sistemas de información sólidos, indicadores homogéneos y un número suficiente de observaciones. Sin esas condiciones, las diferencias entre centros pueden resultar difíciles de interpretar.

El número de notificaciones necesita contexto. Para valorar el aprendizaje de una organización también hay que examinar qué hace con la información y cómo comprueba las mejoras.

Al finalizar, las prioridades expresadas por los participantes concretaron sus distintas perspectivas: Pardo insistió en la cultura de seguridad; Navarro propuso llevar a los servicios la pregunta sobre qué riesgos puede afrontar el paciente ese día; y García Gil señaló la inversión tecnológica en la gestión integral del medicamento.

Una cultura que debe sostenerse más allá de la jornada

En la clausura, Manuel Castro, gerente del Círculo de la Sanidad, advirtió de la persistencia de departamentos estancos pese al avance de la colaboración. Reclamó mejorar la comunicación y preguntó si las organizaciones dan al paciente una voz efectiva para ayudar a analizar y resolver los problemas.

Juan Carlos Sánchez retomó la necesidad de trasladar la innovación a la práctica y cuestionó la acumulación de proyectos piloto que no dan paso a cambios consolidados. Vinculó el encuentro con el propósito de FIDYS de convertir los retos sanitarios en conocimiento útil.

Pardo cerró la jornada con una defensa de la continuidad. Cambiar la cultura de una organización requiere tiempo, objetivos y líneas de trabajo sostenidas. Reconoció los avances y señaló la participación de los pacientes como un ámbito en el que queda recorrido.

Seguridad Clínica 360º dejó una pregunta concreta para las organizaciones: qué cambia después de que alguien comunica un riesgo. La respuesta se encuentra en la escucha, en las decisiones que siguen al análisis y en la capacidad de comprobar que el siguiente paciente recibe una atención más segura.

Fuentes y documentación

Reportaje elaborado a partir de la transcripción completa de la jornada Seguridad Clínica 360º, celebrada el 1 de octubre de 2026, y del documento de diapositivas facilitado por la organización para contrastar los nombres, cargos y el orden de las intervenciones.

La información institucional y la composición de las mesas pueden consultarse en el [programa oficial de Fundación FIDYS](https://fundacionfidys.org/sanidad-en-clave-de-futuro/jornadas-institucionales/seguridad-clinica-360/). Las declaraciones y experiencias recogidas proceden de las intervenciones de los participantes durante el encuentro. Las cuatro imágenes son materiales oficiales facilitados por la organización.