Álvaro Romero Lerma: infecciones urinarias y seguridad renal desde Atención Primaria

Diagnosticar correctamente una infección urinaria y revisar la medicación son decisiones habituales que pueden evitar tratamientos innecesarios y proteger la función renal. El médico de familia Álvaro Romero Lerma aborda las dificultades de la consulta, el uso prudente de antibióticos y la prevención del daño renal en pacientes especialmente vulnerables.

Diagnosticar la infección y elegir las pruebas

Las infecciones urinarias son uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria. ¿Cuáles son las principales dificultades para diagnosticarlas correctamente y evitar tratamientos innecesarios?

Las principales dificultades se encuentran en distinguir infección sintomática de bacteriuria/piuria no infecciosas, la correcta interpretación del sedimento urinario en correlación con la clínica que presenta el paciente y no respetar el intervalo de 7–15 días para confirmar remisión/resistencia de ITU tras finalización de antibiótico con realización posterior de cultivo de orina cuando persisten los síntomas.

¿Qué información clínica permite diferenciar una infección urinaria no complicada de otra situación que requiere un estudio más amplio, un tratamiento diferente o una derivación?

Se debe considerar cistitis no complicada cuando existen síntomas urinarios bajos (disuria/polaquiuria/urgencia ± dolor suprapúbico) sin signos sistémicos (fiebre, hipotensión y dolor en flanco); en un huésped sin embarazo ni factores anatómicos/funcionales o comorbilidades relevantes.

¿Cuándo resulta suficiente la valoración clínica y en qué pacientes está indicado solicitar un análisis de orina, un urocultivo u otras pruebas complementarias?

La valoración clínica es suficiente para tratar cistitis aguda no complicada en mujeres no embarazadas con disuria/urgencia/polaquiuria de inicio agudo y sin signos de afectación sistémica (sin fiebre, sin dolor en flanco, sin hipotensión) y sin factores de riesgo urológicos relevantes.

Se hace necesario solicitar un análisis de orina cuando el cuadro no es típico (síntomas urinarios mixtos o poco claros), en pacientes con alta prevalencia de bacteriuria o piuria asintomática, como en ancianos y en pacientes con enfermedad neurológica de base.

Es indicación de realizar urocultivo ante pacientes con sospecha de ITU con afectación sistémica, ITU recurrente, portadores de catéter, existencia de vejiga neurógena, en situaciones de embarazo o antes de procedimientos urológicos invasivos.

Es recomendable la solicitud de una ecografía y/o TC ante situaciones con inexistencia de mejoría o empeoramiento a las 72 horas, si existe sospecha de litiasis, obstrucción, absceso o foco alternativo; así como la realización de hemocultivo si existe ITU con síntomas sistémicos tras antibioterapia previa, catéter crónico o inmunocompromiso.

Debe tratarse la bacteriuria asintomática sólo en embarazo y ante procedimientos urológicos invasivos con manipulación del tracto urinario o rotura de mucosa, como una resección transuretral, por ejemplo.

Dr. Álvaro Romero Lerma, médico de familia

Señales de alarma y tratamientos innecesarios

¿Qué señales de alarma deberían hacer sospechar una pielonefritis, una obstrucción urinaria, una sepsis u otra complicación potencialmente grave?

Las señales son fiebre o escalofríos, hipotensión, dolor en flanco y marcadores inflamatorios elevados sin otro foco, especialmente si coexisten factores de alto riesgo (embarazo, diabetes, inmunosupresión, urolitiasis/obstrucción, trasplante renal o edad avanzada).

La bacteriuria asintomática puede conducir al uso innecesario de antibióticos. ¿En qué situaciones debe tratarse y qué consecuencias puede tener hacerlo cuando no está indicado?

Debe tratarse la bacteriuria asintomática sólo en embarazo y ante procedimientos urológicos invasivos con manipulación del tracto urinario o rotura de mucosa, como una resección transuretral, por ejemplo.

Cuando no está indicado, tratarlas no mejora los resultados clínicos en no gestantes, aumenta las resistencias con pérdida de opciones futuras, aumenta la probabilidad de sufrir eventos adversos de los antibióticos y la probabilidad de colonización por Clostridium difficile y puede aumentar el riesgo de ITU sintomática a corto plazo tras erradicarla.

Ante las infecciones urinarias recurrentes, ¿qué factores predisponentes deberían investigarse y qué medidas preventivas resultan más útiles?

Debe confirmarse el diagnóstico con cultivos positivos asociados a síntomas. Debe investigarse si existe un patrón temporal (relación clara con el coito o recidiva/recurrencia con el mismo uropatógeno), hipoestrogenismo por peri/posmenopausia o atrofia vaginal, situaciones de vaciado incompleto, uso de espermicidas, litiasis y recurrencias con Proteus mirabilis.

Un uso más prudente de los antibióticos

La resistencia a los antibióticos condiciona cada vez más la elección del tratamiento. ¿Cómo puede contribuir Atención Primaria a un uso más prudente de estos medicamentos sin comprometer la seguridad del paciente?

Mejorando la valoración clínica no tratando de forma rutinaria cuadros probablemente víricos y autolimitados, así como usar pruebas en el punto de atención únicamente cuando la incertidumbre diagnóstica pueda cambiar la decisión.

Se deben explicar los riesgos de los antibióticos, explorar las expectativas del paciente y emplear decisiones compartidas. Utilizar la prescripción diferida especificando por escrito qué empeoramiento, en qué plazo y cómo debe activar el antibiótico o una nueva valoración.

También se debe elegir el fármaco de espectro más estrecho, la dosis y la duración recomendadas por las guías locales, verificando alergias, interacciones y función renal.

Sospechar el daño renal e identificar al paciente vulnerable

Las enfermedades tubulointersticiales pueden presentar manifestaciones poco específicas. ¿Qué antecedentes, síntomas o alteraciones analíticas deberían despertar la sospecha del médico de familia?

La sospecha debe surgir ante un deterioro renal inexplicado, especialmente si se acompaña de alteraciones tubulares en orina o electrolitos, exposición a fármacos potencialmente nefrotóxicos o datos de enfermedad sistémica aunque la ausencia de síntomas urinarios llamativos no la excluye.

Muchos pacientes atendidos en Atención Primaria presentan edad avanzada, enfermedad renal crónica, multimorbilidad y polimedicación. ¿Qué perfiles tienen mayor riesgo de sufrir nefrotoxicidad farmacológica?

Aquellos pacientes que presentan combinación de varios factores:

• Edad avanzada, frágiles y enfermedad renal crónica moderada-avanzada.
• Pacientes que presentan hipovolemia por vómitos, diarrea, sepsis, hipotensión, ayuno, descompensación de insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico reducen la perfusión renal y pueden convertir una exposición previamente tolerada en una lesión renal aguda.
• Pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad hepática, aterosclerosis, trasplante de órgano sólido y síndrome nefrótico que reducen la tolerancia renal a los fármacos.

Se debería evitar la combinación triple whammy (AINE + IECA/ARA-II + diurético) y tener en cuenta que el riesgo aumenta en enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca y en deshidratación.

Dr. Álvaro Romero Lerma, médico de familia

Medicamentos y vigilancia de la función renal

¿Qué medicamentos o combinaciones requieren una vigilancia especial y cómo debería controlarse la función renal cuando se inicia o modifica un tratamiento potencialmente nefrotóxico?

Se debería evitar la combinación triple whammy (AINE + IECA/ARA-II + diurético) y tener en cuenta que el riesgo aumenta en enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca y en deshidratación.

Hay que vigilar también el uso de aminoglucósidos, vancomicina, polimixinas y anfotericina B, especialmente a dosis altas, durante tratamientos prolongados o combinados con otros nefrotóxicos. Requieren ajuste al filtrado glomerular, vigilancia estrecha de creatinina y, cuando proceda, monitorización.

Por otro lado, la combinación de litio, sobre todo con AINE, IECA/ARA-II, diuréticos, edad avanzada o deshidratación; debiendo controlarse tanto creatinina/filtrado glomerular como niveles de litio.

Tener en cuenta el uso de antagonistas mineralocorticoides, IECA/ARA-II y diuréticos, que pueden causar hiperpotasemia, hipovolemia o un descenso hemodinámico del filtrado glomerular estimado.

Por último, hay que revisar también el uso de inhibidores de la bomba de protones, bisfosfonatos, metotrexato, inhibidores de calcineurina, antivirales, quimioterápicos, preparados con fosfato y productos herbales.

Antes de iniciar o modificar: registrar creatinina, filtrado glomerular estimado, urea, sodio, potasio, bicarbonato y, según el medicamento, magnesio, análisis de orina y nivel plasmático; revisar volemia, presión arterial, peso, automedicación e interacciones.

Ante uso de IECA, ARA-II, antagonistas mineralocorticoides o diuréticos: repetir creatinina y potasio a las 2–4 semanas; hacerlo aproximadamente en una semana si filtrado es bajo o existe hiperpotasemia previa. Un aumento persistente de creatinina superior al 30% exige investigar hipovolemia, AINE, interacciones, obstrucción o estenosis renal.

Litio: controlar creatinina/filtrado cada 3–6 meses y repetir niveles ante cambios de dosis, enfermedad aguda, diarrea, fiebre o deshidratación.

Ante oliguria, hiperpotasemia o deterioro renal: suspender los fármacos prescindibles, corregir la causa reversible y valorar derivación urgente a Nefrología.

Ante un deterioro inesperado de la función renal, ¿cómo puede determinarse si un medicamento está implicado y qué decisiones iniciales puede adoptar el médico de familia?

En primer lugar, hay que confirmar el deterioro comparando con la creatinina y el filtrado glomerular estimado basales, repetir parámetros como la creatinina, urea, sodio, potasio y bicarbonato, así como solicitar tira y sedimento urinario, cociente albúmina/creatinina o proteína/creatinina y cultivo si hay síntomas urinarios.

Posteriormente, habría que revisar toda la exposición a fármacos, cambios de dosis o incluso uso de fitoterapia o exposición a contraste, así como considerar combinaciones de riesgo como el uso de AINE + diurético + IECA/ARA-II.

En tercer lugar, actuar sobre aquellas causas que podemos modificar y en último lugar, derivar si no existe mejoría tras retirar el fármaco o no se encuentra la causa, así como solicitar valoración urgente si hay oliguria, hiperpotasemia, acidosis, sobrecarga pulmonar, síntomas urémicos, deterioro rápido, sedimento muy activo o sospecha de obstrucción.

El principal valor es que transforma problemas aparentemente separados en una única decisión clínica longitudinal, similar a la consulta diaria.

Dr. Álvaro Romero Lerma, sobre el caso clínico integrador

Conectar los problemas de un mismo paciente

Usted también participa en el caso clínico integrador del curso. ¿Qué aporta este formato para relacionar la infección, la función renal, la medicación y las comorbilidades de un mismo paciente de una manera cercana a la consulta real?

El principal valor es que transforma problemas aparentemente separados en una única decisión clínica longitudinal, similar a la consulta diaria.

Con el caso clínico integrador se establecen relaciones de todos los conceptos aprendidos evitando el enfoque por enfermedades aisladas, entrena decisiones prácticas, reproduce la incertidumbre ante la que nos enfrentamos en nuestra actividad e incorpora la perspectiva del paciente.

¿Qué decisiones clínicas pretende ayudar a resolver su participación en el curso “Enfermedades renales y del tracto urinario: la visión del médico de Atención Primaria” y cómo pueden las Bibliotecas Clínicas AP y el Aula SEMERGEN-FIDYS facilitar la consulta posterior ante infecciones urinarias o problemas relacionados con la medicación?

Pretendo ayudar a resolver decisiones frecuentes de la Atención Primaria: identificar la gravedad, elegir tratamientos eficaces sin aumentar la toxicidad y las resistencias, así como proteger la función renal.

Las Bibliotecas Clínicas AP y el Aula SEMERGEN-FIDYS pueden servir como consulta rápida para revisar las recomendaciones actualizadas o localizar algoritmos. También para consolidar el aprendizaje y actualizarse periódicamente.

Una revisión sencilla para prevenir el daño renal

¿Qué revisión sencilla de la medicación podría prevenir un mayor número de casos de daño renal en Atención Primaria?

La revisión con mayor rendimiento probablemente se base en tratar de detectar AINE y posibles combinaciones, comprobar el filtrado glomerular y retirar o ajustar lo prescindible.

Recursos relacionados

El curso “Enfermedades renales y del tracto urinario: la visión del médico de Atención Primaria” y los recursos de actualización clínica mencionados en la entrevista pueden consultarse a través del Aula SEMERGEN-FIDYS.