Copiar y pegar en la historia clínica: ¿qué ha cambiado realmente en el paciente?

Una nota de evolución puede incorporar mucho texto y explicar poco sobre lo que ha cambiado en el paciente. La intervención de Mario García Gil en Seguridad Clínica 360º abre un debate sobre la reutilización de información en la historia clínica: qué facilita, qué riesgos introduce y cómo preservar su utilidad asistencial.

Encontrar el cambio entre anotaciones repetidas

En una mesa dedicada a las decisiones de gestión, Francisco José Ponce Lorenzo propuso a los participantes un ejercicio: señalar qué retirarían de la práctica habitual para mejorar la seguridad del paciente. Mario García Gil, gerente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, puso el foco en el copia y pega de las notas de evolución.

Su explicación partió de la experiencia en farmacia oncohematológica. Al revisar tratamientos, relató que encontraba anotaciones que repetían información de semanas anteriores y dificultaban identificar qué estaba ocurriendo en el ciclo actual. Reconstruir el cambio exigía buscar entre textos similares hasta recuperar el hilo de la atención.

La observación planteaba un problema de comunicación clínica: qué necesita encontrar el profesional que lee una nota para entender la situación actual y las decisiones adoptadas.

García Gil defendió revisar el uso de la historia electrónica a partir de sus funciones: comunicar, registrar y permitir seguir los actos clínicos. Su intervención tuvo lugar en Seguridad Clínica 360º, la jornada impulsada por Fundación FIDYS en colaboración con Círculo de la Sanidad, celebrada en Madrid el 1 de octubre de 2026.

La propuesta de retirar la función de copia y pega fue una posición expresada durante el debate. No constituyó una recomendación consensuada por la jornada. La documentación internacional permite situarla en una discusión más amplia sobre cómo reutilizar información sin perder exactitud ni contexto.

Una herramienta útil que necesita revisión

Reutilizar información puede ahorrar trabajo de transcripción y ayudar a conservar antecedentes relevantes. La dificultad aparece cuando el contenido trasladado a una nueva nota deja de representar la situación del paciente o resulta difícil distinguirlo de una valoración reciente.

Una revisión publicada por Tsou y colaboradores en 2017 identificó riesgos como la propagación de errores, las contradicciones internas y la acumulación de texto redundante. También señaló una limitación importante: la evidencia disponible entonces sobre la relación directa entre copia y pega y daño clínico era escasa y presentaba problemas metodológicos. Sus resultados no permiten atribuir una frecuencia de daño a los hospitales españoles.

La presencia de texto repetido, por sí sola, no demuestra un error asistencial. La cuestión es si la información sigue siendo válida, se ha revisado y permite comprender la evolución.

Un análisis de casos publicado por Scott MacDonald en PSNet en 2023, de la Agency for Healthcare Research and Quality estadounidense, admite que trasladar información previa puede ser razonable cuando la situación permanece estable, siempre que se compruebe su exactitud antes de firmar. Advierte, además, de que revisar un bloque extenso de texto puede requerir más esfuerzo que documentar directamente los hallazgos actuales.

El problema alcanza a quien escribe y a quien lee

La experiencia relatada por García Gil muestra dos caras del mismo proceso. Un profesional prepara la nota; otro necesita utilizarla para revisar un tratamiento, continuar la atención o comprender una decisión previa.

Su intervención deja una pregunta concreta: ¿el tiempo que se ahorra al elaborar el documento se traduce en una información más útil para el siguiente lector?

El análisis de PSNet subraya que una documentación de calidad debe permitir reconstruir cómo evolucionó el paciente y qué razonamiento acompañó las decisiones. También advierte de que los registros inexactos dificultan investigar los incidentes de seguridad y reconocer oportunidades de mejora.

Esa función comunicativa conecta con otras aportaciones de la jornada. En la primera mesa, Mercedes Vinuesa Sebastián defendió revisar el recorrido completo del paciente y las transferencias de información entre servicios. Silvia Manrique Rodríguez señaló dificultades que pueden aparecer en las transiciones y en el uso de los programas de prescripción.

Sus intervenciones no trataban específicamente del copia y pega, pero ayudan a situar la preocupación de García Gil: la utilidad de un registro se pone a prueba cuando otra persona debe interpretarlo y actuar.

Qué pueden hacer las organizaciones

La respuesta al problema también depende del diseño del sistema y de las reglas de documentación. Pedir al profesional que revise lo que firma debe acompañarse de herramientas que faciliten esa revisión.

En su documento informativo Preventing copy-and-paste errors in EHRs, actualizado en julio de 2021, The Joint Commission recoge medidas para hacer identificable el contenido copiado, conocer su procedencia, formar a los usuarios y evaluar cómo se utiliza la función. También propone devolver información a los profesionales cuando la documentación es inexacta o excesivamente redundante.

El documento recomienda aclarar qué puede copiarse y en qué situaciones no debe hacerse. Es un recurso de orientación sobre seguridad; no constituye una norma española ni una obligación específica de acreditación.

Las siguientes cuatro líneas resumen esas medidas.

Revisar la función de la historia clínica

La intervención de García Gil invita a preguntar qué información debe contener una nota para cumplir su propósito. Su propuesta de retirar el copia y pega abre un debate sobre la herramienta; su experiencia apunta a una dificultad más concreta: encontrar qué ha cambiado.

Las recomendaciones revisadas orientan la respuesta hacia un uso reconocible, verificable y supervisado de la información reutilizada. La revisión de Tsou y colaboradores distribuye esa responsabilidad entre profesionales, organizaciones y desarrolladores de los sistemas.

Para los centros, el debate permite examinar sus propios registros: si resulta sencillo distinguir una observación reciente de un antecedente, si las anotaciones explican las decisiones y si el sistema ayuda a revisar lo que se incorpora.

Seguridad Clínica 360º dejó planteada una pregunta que puede acompañar esa revisión: cuando otro profesional abre la historia, ¿puede entender qué ha cambiado realmente en el paciente?

Fuentes y documentación

• Fundación FIDYS. Transcripción y diapositivas de Seguridad Clínica 360º. La intervención de Mario García Gil sobre el copia y pega se localiza aproximadamente entre 02:27:05 y 02:28:23 y se recoge en estilo indirecto. El programa y el acceso a la grabación están disponibles en la página de la jornada.
• Tsou AY y colaboradores. Safe Practices for Copy and Paste in the EHR: Systematic Review, Recommendations, and Novel Model for Health IT Collaboration. Applied Clinical Informatics, 2017.
• The Joint Commission. Preventing copy-and-paste errors in EHRs. Quick Safety, número 10, actualización de julio de 2021.
• MacDonald S. “Copy and Paste” Notes and Autopopulated Text in the Electronic Health Records. PSNet, 2023.

Para ampliar

Este reportaje profundiza en una de las cuestiones recogidas en Seguridad Clínica 360º: del error que se comunica a la decisión que protege al paciente, publicado en Pulso Médico.