Seguridad Clínica 360º: qué hacemos con los riesgos que ya conocemos

¿Qué hace que un profesional se atreva a comunicar un error y qué debe ocurrir después? Carlos Zarco, Andrés Navarro Ruiz, Mercedes Vinuesa y José Joaquín Mira retoman el debate de la jornada Seguridad Clínica 360º con propuestas para aprender de los incidentes, actuar sobre riesgos conocidos e incorporar al paciente a su propia seguridad.

El reportaje de Pulso Médico sobre la I Jornada Institucional Seguridad Clínica 360º recorrió el camino que va del error que se comunica a la decisión que protege al paciente. Una de las publicaciones posteriores se detuvo en un momento concreto de ese recorrido: la espera entre la indicación de ingreso en urgencias y el traslado a planta. Allí, la pregunta era quién se hace cargo del paciente mientras el siguiente equipo asume la atención. Educa-med

Las respuestas de Carlos Zarco, Andrés Navarro Ruiz, Mercedes Vinuesa y José Joaquín Mira dan continuidad a esa cobertura. Cada uno responde a tres preguntas sobre la primera barrera que conviene superar, el cambio que los equipos pueden introducir en su rutina y la decisión que una organización sanitaria debería tomar sin esperar al siguiente incidente.

Qué hace que un profesional se decida a hablar

Para Carlos Zarco, director médico del Hospital Universitario Moncloa, la primera barrera es el miedo a que reconocer un error tenga consecuencias personales. Propone que el análisis se centre en lo ocurrido, en las condiciones que hicieron posible el fallo y en aquello que la organización puede cambiar. En un proceso asistencial intervienen decisiones de distintos profesionales y servicios. Entender cómo se combinaron permite precisar responsabilidades y actuar allí donde el proceso puede volver a fallar.

Andrés Navarro Ruiz señala que la confianza también depende de lo que ocurre después. Comunicar un incidente debería dar lugar a un aprendizaje, una medida concreta y una respuesta al profesional que lo señaló. Cuando esa devolución falta, quien notificó pierde la posibilidad de saber si su aviso ha servido para cambiar algo.

Si se notifica y después no ocurre nada, el sistema pierde credibilidad.

Andrés Navarro Ruiz

José Joaquín Mira identifica otro momento en el que es fácil guardar silencio. Un profesional observa una práctica insegura y duda si advertir a un compañero. Señalarla con respeto y estar dispuesto a escuchar esa observación son dos formas de cuidar al paciente. Mira propone aprovechar las sesiones clínicas y los relevos para hablar también de los casi errores. Aunque esta vez no hayan causado daño, pueden mostrar dónde se repetirá una confusión y qué permitió detectarla a tiempo.

Mercedes Vinuesa parte de los avances de los últimos años. La seguridad ya pesa en decisiones sobre técnicas, formas de atender a los pacientes y elección de tecnología. Para seguir avanzando propone contar con referentes en todos los equipos y darles margen para aplicar los cambios. Cuando una unidad ya ha identificado un riesgo y ha acordado una medida, importa cuánto tarda en ponerla en práctica.

Qué puede cambiar en el próximo relevo

Zarco propone incorporar la seguridad a las reuniones de equipo, los relevos y las decisiones de gestión. Navarro Ruiz plantea revisarla con la misma regularidad con la que se revisan la actividad, las demoras o la estancia media. La conversación puede empezar con una pregunta breve.

¿Qué riesgo hemos detectado hoy y qué podemos hacer mañana para reducirlo?

Carlos Zarco, director médico del Hospital Universitario Moncloa

La publicación sobre el paso de urgencias a planta muestra cómo llevar esa pregunta a un proceso concreto. Cuando un paciente espera cama, el equipo puede revisar quién mantiene la responsabilidad durante la espera, qué información necesita quien recibirá al paciente y cómo se confirma el relevo. Son decisiones que se pueden acordar antes de que surja una incidencia. Educa-med

Mira propone empezar por quienes conocen la rutina de cada unidad. Son quienes pueden señalar en qué tareas aparecen interrupciones y cuáles merecen atención. Entre sus ejemplos está utilizar un chaleco para advertir de que se está preparando o administrando medicación, cuando interrumpir al profesional puede generar un riesgo. La medida parte de observar en qué momento del trabajo se produce el problema.

Qué decisión merece prioridad

Navarro Ruiz incorporaría de forma explícita al paciente en su propia seguridad. Quien recibe la atención puede advertir de una discrepancia o señalar que una información no coincide con lo que le habían explicado. El equipo debe darle ocasión de hacerlo y saber cómo responder cuando plantea una duda.

Mira actuaría sobre los riesgos que ya se conocen. Si dos pacientes tienen el mismo nombre y apellido, propone tenerlo en cuenta al asignar las camas para evitar que compartan habitación. En el contacto asistencial, sugiere pedir al paciente que diga su nombre al comprobar su identidad. Una pregunta cerrada, como «¿se llama usted José?», puede recibir un «sí» por inercia.

Vinuesa llevaría esa capacidad de anticipación a un plan de seguridad para toda la organización. Su propuesta conecta los procesos asistenciales, asigna tiempo a referentes formados e integra en un cuadro de mando indicadores de estructura, proceso y resultados. Así se puede revisar qué recursos se han destinado, qué medidas se han aplicado y qué se ha observado tras introducirlas.

Zarco sitúa la seguridad entre las decisiones estratégicas de la organización. Eso exige liderazgo, recursos, transparencia y capacidad para modificar un proceso cuando se identifica un riesgo. El cambio se hace visible cuando el equipo que dio el aviso puede señalar qué se ha corregido y cómo ha cambiado su forma de trabajar.

Potenciar la cultura de seguridad es la mejor estrategia para proteger al paciente.

Carlos Zarco, director médico del Hospital Universitario Moncloa

Seguridad Clínica 360º en Pulso Médico

La I Jornada Institucional Seguridad Clínica 360º. Repensando el error para transformar el sistema, celebrada el 1 de octubre de 2026, forma parte de Sanidad en clave de futuro, una iniciativa de la Fundación FIDYS. El encuentro se organizó en colaboración con el Círculo de la Sanidad. Fundacion Fidys

• Seguridad Clínica 360º: del error que se comunica a la decisión que protege al paciente. El reportaje que recoge el desarrollo de la jornada y las aportaciones de sus mesas.
• De urgencias a planta: ¿quién se hace cargo del paciente durante la espera?. Una lectura sobre continuidad asistencial y relevo de responsabilidades que incluye el acceso a la grabación.